مدیرعامل بیمه سلامت: با تجویزهای غیرضروری پزشکان برخورد می‌کنیم
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران از پیگیری تجویزهای غیرضروری و مداخلات زیان‌آور پزشکی با همکاری سازمان نظام پزشکی خبر داد و گفت: کنترل هزینه‌های القایی و صیانت از منابع عمومی سلامت در دستور کار قرار دارد.
به گزارش خبرنگار گروه رفاه اجتماعی خبرگزاری فارس؛ نشست خبری محمدمهدی مهدی ناصحی مدیرعامل بیمه سلامت امروز با حضور خبرنگاران برگزار شد.
به گزارش خبرنگار گروه رفاه اجتماعی خبرگزاری فارس؛ محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، در نشست خبری امروز با رسانه‌ها با تشریح برنامه‌های این سازمان در حوزه پوشش بیمه‌ای، پیشگیری از بیماری‌ها، مدیریت هزینه‌های درمان و حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، بر ضرورت حرکت نظام بیمه‌ای کشور از رویکرد صرفاً درمان‌محور به سمت پیشگیری و حفظ سلامت مردم تأکید کرد.
وی با بیان اینکه سیاست اصلی سازمان بیمه سلامت، استمرار پوشش جمعیتی و فراهم کردن امکان برخورداری همه ایرانیان از بیمه پایه سلامت است، اظهار کرد: برنامه‌های صندوق ایرانیان طبق روال گذشته ادامه خواهد یافت و در سایر صندوق‌های بیمه‌ای نیز تغییری در روند پوشش جمعیت ایجاد نشده است.
ناصحی افزود: اعتقاد ما این است که هر ایرانی باید از یک بیمه پایه سلامت برخوردار باشد و در همین راستا، سازمان بیمه سلامت برنامه‌های خود را برای توسعه پوشش بیمه‌ای و ارتقای سطح سلامت جامعه دنبال می‌کند
اختصاص ۵ درصد منابع بیمه‌های پایه به پیشگیری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اقدامات قانونی انجام‌شده در حوزه پیشگیری گفت: در ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم توسعه، موضوع اختصاص ۵ درصد منابع بیمه‌های پایه سلامت به امر پیشگیری پیش‌بینی شده است. این موضوع در شورای عالی بیمه بررسی و تأیید شده و برای اجرای آن برنامه‌های متعددی در نظر گرفته‌ایم.
وی با اشاره به ایجاد معاونت پیشگیری در سازمان بیمه سلامت ادامه داد: حرکت به سمت پیشگیری، تغییر مهمی در نگرش نظام بیمه‌ای کشور محسوب می‌شود؛ زیرا طی سال‌های گذشته، بخش عمده فعالیت بیمه‌ها بر درمان متمرکز بوده است، در حالی که پیشگیری باید به‌عنوان سرمایه‌گذاری برای حفظ سلامت مردم مورد توجه قرار گیرد.
ناصحی تصریح کرد: هدف این است که بیمه‌شدگان تا حد امکان سالم بمانند و از تحمیل هزینه‌های سنگین بیماری به خانواده‌ها و نظام بیمه‌ای جلوگیری شود. هزینه کردن در حوزه پیشگیری به معنای سرمایه‌گذاری برای سلامت جامعه است، نه هزینه‌ای غیرضروری.
تدوین برنامه‌های پیشگیری در حوزه سلامت مادر و کودک
وی با تشریح محورهای برنامه پیشگیری سازمان بیمه سلامت گفت: سلامت همگانی، سلامت مادر و کودک، ترویج ورزش‌های همگانی و گروهی، کنترل بیماری‌های مزمن مانند فشار خون و دیابت و توسعه غربالگری سرطان از جمله محورهای این برنامه‌هاست.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: برنامه‌های علمی این حوزه با همکاری مؤسسات و پژوهشکده‌های مرتبط تدوین شده و بخشی از اقدامات نیز در حال اجراست. همچنین توسعه پلتفرم‌های سلامت و خودمراقبتی در دستور کار قرار دارد تا مردم بتوانند به‌راحتی به اطلاعات و خدمات موردنیاز دسترسی پیدا کنند.
ناصحی با اشاره به نقش دانشگاه‌های علوم پزشکی در اجرای برنامه‌های خودمراقبتی اظهار کرد: بخشی از منابع در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفته و تعدادی از دانشگاه‌ها نیز مسئولیت اجرای برنامه‌های مرتبط را بر عهده دارند. بسته‌های جامع پیشگیری پس از طی مراحل ابلاغ و تأمین الزامات اجرایی، قابلیت اجرای کامل‌تری خواهند داشت.
وی با تأکید بر اهمیت دوران ابتدایی زندگی گفت: یکی از برنامه‌های مهم ما، توجه به هزار روز اول زندگی است؛ دوره‌ای که از زمان بارداری آغاز می‌شود و تا پایان دو سالگی کودک ادامه دارد. در این دوره، مراقبت‌های مرتبط با تغذیه، سلامت روان و سایر عوامل مؤثر بر سلامت مورد توجه قرار می‌گیرد. اقداماتی در این زمینه در برخی مناطق و شهرها آغاز شده است.
کاهش ۳۰ همتی پرداخت از جیب بیماران خاص و صعب‌العلاج
ناصحی در بخش دیگری از سخنان خود به عملکرد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج اشاره کرد و گفت: با پیگیری‌های سازمان بیمه سلامت، این صندوق در سال‌های اخیر شکل گرفت و توانست خدمات قابل‌توجهی به بیماران ارائه دهد.
وی افزود: طی دو سال و نیم گذشته، حدود ۳۰ هزار میلیارد تومان از پرداخت از جیب مردم در حوزه بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج کاهش یافته است. همچنین با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت و سایر سازمان‌های بیمه‌گر، ۱۳۰ گروه بیماری شناسایی شده‌اند که برخی از آنها مزمن و برخی دیگر نادر هستند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اهمیت تأمین منابع پایدار برای ادامه حمایت‌ها تأکید کرد: استمرار خدمات این صندوق نیازمند پیش‌بینی اعتبارات متناسب با هزینه‌های درمان و نیاز بیماران است.
وی با اشاره به محدودیت منابع مالی سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: منابع پایدار یکی از موضوعات مهم در ارائه خدمات بیمه‌ای است. در بسیاری از موارد، دولت تأمین‌کننده اصلی منابع بیمه سلامت است و اجرای تعهداتی مانند پوشش رایگان بیمه‌ای برای دهک‌های اول تا پنجم و روستاییان نیز مستلزم اختصاص اعتبارات متناسب است.
ناصحی افزود: پیشنهاد ما برای اعتبارات بیمه سلامت، با توجه به افزایش هزینه‌ها و تورم، رقمی بالاتر از اعتبارات فعلی بوده است. با این حال، سازمان تلاش می‌کند با مدیریت منابع موجود، خدمات ضروری بیمه‌شدگان را حفظ کند.
وی با تأکید بر ضرورت تقویت منابع صندوق بیمه سلامت گفت: این منابع برای پوشش نیازهای درمانی آحاد مردم در نظر گرفته شده و باید به‌گونه‌ای تأمین و مدیریت شود که افزایش هزینه‌های درمان و دارو، دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات ضروری را با مشکل مواجه نکند.
تداوم خدمات بیمه‌ای در شرایط اختلال سامانه‌ها
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره مشکلات احتمالی سامانه‌های بیمه‌ای در دوره‌های اختلال اینترنت گفت: برای جلوگیری از وقفه در ارائه خدمات، دستورالعملی به استان‌ها ابلاغ شده است که بر اساس آن، در صورت اختلال سامانه‌ها نیز امکان پذیرش نسخه کاغذی وجود دارد و هیچ خدمتی نباید صرفاً به دلیل قطعی سامانه از پوشش بیمه‌ای خارج شود.
وی ادامه داد: در برخی مقاطع، مشکلاتی در روند تأیید داروها ایجاد شد که برای رفع آن، تمهیدات لازم در نظر گرفته شد. در مواردی نیز فرایند تأیید دارو به‌طور موقت تسهیل یا حذف شد تا بیماران برای دریافت خدمات با مشکل مواجه نشوند.
ناصحی با اشاره به ضرورت جلوگیری از سوءاستفاده‌های احتمالی در فرایند تأیید دارو گفت: تلاش کرده‌ایم این فرایندها تا حد امکان هوشمند شود و در عین حفظ نظارت بر هزینه‌های دارویی، دسترسی بیماران به خدمات ضروری مختل نشود. همچنین برای افزایش پایداری سامانه‌ها، تمهیدات پشتیبانی و سوئیچ به سامانه جایگزین در نظر گرفته شده است.
منابع بیمه ای را به سمت درمان‌های ضروری هدایت می‌کنیم
وی در پاسخ به پرسشی درباره تغییرات پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی و خدمات گفت: با توجه به محدودیت منابع و افزایش هزینه‌ها، ضرورت دارد اعتبارات بیمه‌ای به سمت خدمات ضروری‌تر هدایت شود. در این چارچوب، برخی اقلام و خدمات غیرضروری یا فاقد اندیکاسیون کافی، پس از بررسی‌های کارشناسی، از پوشش بیمه‌ای خارج شده‌اند.
ناصحی تأکید کرد: خدمات اورژانسی و بستری و مواردی که از نظر پزشکی ضروری هستند، همچنان در اولویت پوشش بیمه‌ای قرار دارند و در این حوزه‌ها کاهش خدمات مدنظر نبوده است. همچنین در زمینه برخی خدمات گران‌قیمت و درمان‌های پرهزینه، تلاش می‌کنیم حمایت بیمه‌ای ادامه یابد.
وی با اشاره به برخی سرم‌های تزریقی و داروهای کورتونی گفت: استفاده از سرم برای مواردی مانند سرماخوردگی یا ضعف عمومی، در بسیاری از شرایط ضرورت علمی ندارد. سیاست ما این است که منابع محدود بیمه‌ای به سمت درمان‌های ضروری، بیماری‌های مزمن، خدمات بستری و موارد پرهزینه‌ای هدایت شود که بیماران به حمایت بیشتری نیاز دارند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: هرگاه برای یک خدمت یا دارو مبنای علمی و ضرورت پزشکی وجود داشته باشد، سازمان از پوشش بیمه‌ای آن حمایت می‌کند و تصمیم‌ها باید بر اساس بررسی‌های تخصصی و ملاحظات اقتصاد سلامت اتخاذ شود.
ضرورت مدیریت تجویزهای غیرضروری و هزینه‌زا
ناصحی با اشاره به اهمیت کنترل هزینه‌های القایی در نظام سلامت گفت: بخشی از هزینه‌های نظام درمانی ناشی از انجام اقدامات تشخیصی و درمانی غیرضروری است. در برخی موارد، آزمایش‌ها و تصویربرداری‌هایی مانند ام‌آر‌آی یا آنژیوگرافی بدون رعایت کامل اندیکاسیون‌های پزشکی درخواست می‌شوند که می‌تواند هزینه‌های قابل‌توجهی به بیمار و بیمه تحمیل کند.
وی ادامه داد: سازمان بیمه سلامت در همکاری با وزارت بهداشت، شورای عالی بیمه و سازمان نظام پزشکی، موضوع کنترل مصارف غیرضروری و مداخلات زیان‌آور را دنبال می‌کند. در این زمینه، مطالعاتی در استان‌ها انجام شده و گزارش‌هایی درباره برخی الگوهای غیرمنطقی مصرف خدمات به دست آمده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر ضرورت تعامل با جامعه پزشکی اظهار کرد: هدف از این اقدامات، برخورد صرفاً تنبیهی با پزشکان نیست، بلکه باید با همکاری پزشکان و نهادهای تخصصی، از تجویزهای غیرضروری جلوگیری و منابع عمومی کشور به شکل مؤثرتری مصرف شود.
بررسی الگوی مصرف دارو و خدمات در استان‌ها
وی با اشاره به اقدامات انجام‌شده برای کنترل مصارف غیرضروری گفت: برای هر استان، ۱۰ خدمت پرهزینه و قابل بررسی مشخص شده است. در این زمینه، تفاهم‌نامه‌هایی با ادارات کل استانی منعقد شده تا با همکاری دانشگاه‌های علوم پزشکی، عوامل مؤثر بر مصرف خدمات و امکان کاهش هزینه‌های غیرضروری بررسی شود.
ناصحی افزود: اطلاعات مربوط به مصرف دارو، تعداد اقلام نسخه‌ها و برخی خدمات آزمایشگاهی در سامانه‌های سازمان ثبت شده است. بر اساس این داده‌ها، می‌توان تفاوت الگوی مصرف در استان‌های مختلف را بررسی کرد و درباره دلایل آن، از جمله عوامل مرتبط با تجویز پزشکان، آگاهی عمومی و رفتار مصرف‌کنندگان، به تحلیل دقیق‌تری رسید.
وی تأکید کرد: استفاده از داده‌های ثبت‌شده می‌تواند به شناسایی نقاط نیازمند اصلاح و تدوین برنامه‌های هدفمند برای مدیریت هزینه‌ها کمک کند.
دریافت سالانه حق بیمه در صندوق ایرانیان
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسشی درباره دریافت حق بیمه و ضرورت استفاده بیمه‌شدگان از خدمات متناسب با پرداخت‌هایشان گفت: سازوکار بیمه بر مبنای تجمیع منابع و توزیع ریسک شکل گرفته است؛ به این معنا که منابع پرداختی افراد در یک صندوق جمع می‌شود تا هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان، به‌ویژه در زمان بروز بیماری‌های پرهزینه، تأمین شود.
وی افزود: برخی افراد ممکن است برای مدتی به خدمات درمانی نیاز نداشته باشند، اما در صورت ابتلا به بیماری، با هزینه‌های سنگینی مواجه شوند. فلسفه بیمه این است که منابع به‌صورت جمعی مدیریت شود و هزینه‌های درمانی افراد در چارچوب تعهدات بیمه‌ای پرداخت شود.
ناصحی ادامه داد: در صندوق ایرانیان، حق بیمه به‌صورت سالانه دریافت می‌شود و تخفیف‌هایی نیز برای برخی گروه‌ها در نظر گرفته شده است. شرایط بیمه‌شدگان و نحوه پرداخت حق بیمه نیز بر اساس مقررات مربوط تعیین می‌شود.
تصویب پوشش گلوبال خدمات پیوند قلب
وی همچنین از تصویب پوشش گلوبال خدمات پیوند قلب در شورای عالی بیمه خبر داد و گفت: در آخرین جلسه شورای عالی بیمه، موضوع پوشش گلوبال خدمات پیوند قلب به تصویب رسید.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: در این مصوبه، هزینه‌های مرتبط با خدمات پیوند قلب و نیازهای تخصصی این حوزه مورد توجه قرار گرفته و میان پیوند قلب کودکان و بزرگسالان نیز تفکیک در نظر گرفته شده است.
ناصحی با اشاره به پیچیدگی پیوند قلب در کودکان گفت: این حوزه نیازمند خدمات تخصصی و هزینه‌های قابل‌توجهی است و توجه به نیازهای این گروه از بیماران در مصوبه اخیر مورد توجه قرار گرفته است.
ثبت ۱۶۵ هزار نفر در سامانه ناباروری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اقدامات انجام‌شده برای حمایت از درمان ناباروری گفت: تاکنون ۱۶۵ هزار نفر در سامانه ناباروری سازمان نشان‌دار شده‌اند.
وی با اشاره به گسترش حمایت‌های بیمه‌ای در حوزه درمان‌های تخصصی افزود: سازمان بیمه سلامت تلاش می‌کند با توسعه پوشش خدمات و سامان‌دهی اطلاعات بیمه‌شدگان، امکان بهره‌مندی گروه‌های هدف از خدمات موردنیاز را فراهم کند.
افزایش حمایت از خدمات دندان‌پزشکی
ناصحی در بخش دیگری از سخنان خود به برنامه‌های مرتبط با افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات دندان‌پزشکی اشاره کرد و گفت: در برخی خدمات دندان‌پزشکی، افزایش پوشش بیمه‌ای در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی در نظر گرفته شده است.
وی افزود: بر اساس توضیحات ارائه‌شده در نشست، پوشش ۷۰ درصدی برای برخی خدمات دندان‌پزشکی مطرح شده است. جزئیات این خدمات و برآورد هزینه‌های مربوط باید بر اساس مصوبات و ابلاغ‌های نهایی اعلام شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تأکید کرد: اجرای این برنامه‌ها به تأمین اعتبار و طی مراحل اداری مربوط وابسته است و پس از تکمیل فرایندهای قانونی، جزئیات آن اطلاع‌رسانی خواهد شد.
وی با اشاره به ضرورت استفاده از ظرفیت مؤسسات خیریه در حوزه حمایت‌های بیمه‌ای گفت: مشارکت خیرین می‌تواند به تأمین هزینه‌های بیمه‌ای گروه‌هایی کمک کند که با وجود نیاز به پوشش بیمه‌ای، توانایی پرداخت حق بیمه خود را ندارند.
ناصحی افزود: در این زمینه، برخی مؤسسات خیریه برای حمایت از بیمه‌شدگان نیازمند اعلام آمادگی کرده‌اند و تعهداتی نیز برای تأمین منابع در نظر گرفته شده است. بر اساس توضیحات ارائه‌شده در نشست، یکی از این مجموعه‌ها تعهدی به مبلغ ۱۰۰ میلیارد تومان برای کمک به گروه‌های هدف مطرح کرده است.
وی در پایان با تأکید بر ضرورت تداوم حمایت از بیمه‌شدگان گفت: مدیریت منابع، توسعه پیشگیری، کنترل هزینه‌های غیرضروری و تقویت پوشش خدمات ضروری باید به‌صورت هم‌زمان دنبال شود تا ضمن حفظ پایداری مالی بیمه سلامت، دسترسی مردم به خدمات موردنیاز نیز استمرار یابد.
پایان پیام/
#بیمه_سلامت #محمد_مهدی_ناصحی #تجویز_پزشکان #دارو #بیمه
